2. Обязанности директора МАОУДО ЦТДМ при несчастном случае.
2.1. При несчастных случаях, указанных в п.п. 1.5. и 1.6. директор МАОУДО ЦТДМ обязан:
- немедленно организовать первую помощь пострадавшему и при необходимости доставку его в
медицинскую организацию;
- принять неотложные меры по предотвращению развития аварийной или иной чрезвычайной
ситуации и воздействия травмирующих факторов на других лиц;
- сохранить до начала расследования несчастного случая обстановку, какой она была на момент
происшествия, если это не угрожает жизни и здоровью других лиц и не ведет к катастрофе,
аварии или возникновению иных чрезвычайных обстоятельств, а в случае невозможности ее
сохранения - зафиксировать сложившуюся обстановку (составить схемы, провести
фотографирование или видеосъемку, другие мероприятия, обеспечить сохранность материалов
с камер видеонаблюдения, установленных на объекте);
- немедленно проинформировать о несчастном случае органы и организации, указанные в главе
3 настоящего положения, а о тяжелом несчастном случае или несчастном случае со
смертельным исходом - также родственников пострадавшего;
- принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и
своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования.
3. Порядок извещения о несчастных случаях.
3.1. О несчастном случае (в том числе групповом), в результате которого один или несколько
пострадавших получили легкие повреждения здоровья, директор МАОУДО ЦТДМ в устной
или письменной форме сообщает в начальнику Управления образования Администрации
Асиновского района.
3.2. При тяжелом несчастном случае или несчастном случае со смертельным исходом (в том
числе групповом), директор МАОУДО ЦТДМ в течение суток обязан направить извещение по
установленной форме (приложение №1 к Положению) в:
- Государственную инспекцию труда Томской области;
- Прокуратуру по месту нахождения организации или по месту происшествия несчастного
случая;
- Управление по труду, охране труда и трудовым ресурсам;
- Управление Управления образования Администрации Асиновского района;
- Фонд социального страхования;
- Городской комитет профсоюза работников народного образования и науки г. Асино;
- Работодателю, направившему работника, с которым произошел несчастный случай.
3.3. О несчастных случаях, которые по происшествию времени перешли в категорию тяжелых
несчастных случаев или несчастных случаев со смертельным исходом, директор МАОУДО
ЦТДМ в течение трех суток после получения сведений об этом направляет извещение по
установленной форме в органы, указанные в п.3.2. настоящего Положения.
3.4. О случаях острого отравления директор МАОУДО ЦТДМ сообщает в Территориальный
отдел Управления Роспотребнадзора по Асиновскому району.
4. Порядок формирования комиссий по расследованию несчастных случаев.
4.1. Для расследования несчастного случая директор МАОУДО ЦТДМ незамедлительно
создаёт комиссию в составе не менее трех человек.
4.2. В состав комиссии включаются:
- специалист по охране труда или лицо, приказом назначенное ответственным за организацию
работы по охране труда;
- представители администрации МАОУДО ЦТДМ;
- представители выборного органа первичной профсоюзной организации или иного
представительного органа работников, уполномоченный по охране труда;

- представители отдела охраны труда и техники безопасности управления жизнеобеспечения
муниципальных образовательных организаций Администрации Асиновского района (по
согласованию).
Комиссию возглавляет директор МАОУДО ЦДТМ в его отсутствии заместитель директора по
УВР.
4.3. При расследовании несчастного случая (в том числе группового), в результате которого
один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастного
случая (в том числе группового) со смертельным исходом в состав комиссии также включаются
представители:
- Государственной инспекции труда Асиновского района (по согласованию);
- управления по труду, охране труда и трудовым ресурсам Администрации Асиновского
района;
- Управление образования Администрации Асиновского района;
- Фонда социального страхования;
- Городского комитета профсоюза работников народного образования и науки г. Асино.
Состав комиссии утверждается приказом директора МАОУДО ЦТДМ.
Лица, на которых непосредственно возложено обеспечение соблюдения требований охраны
труда в МАОУДО ЦТДМ, в состав комиссии не включаются.
4.4 Несчастный случай, происшедший с лицом, направленным для выполнения работы к
другому работодателю и участвовавшим в его производственной деятельности, расследуется
комиссией, образованной работодателем, у которого произошел несчастный случай.
В состав комиссии входит представитель работодателя, направившего это лицо. Неприбытие
или несвоевременное прибытие указанного представителя не является основанием для
изменения сроков расследования.
4.5. Несчастный случай, происшедший с лицом, выполнявшим работу на территории другого
работодателя, расследуется комиссией, образованной работодателем (уполномоченным лицом),
по поручению которого выполнялась работа, с участием при необходимости работодателя
(уполномоченного лица), за которым закреплена данная территория.
4.6. Несчастный случай, происшедший с лицом, выполнявшим по поручению работодателя
(уполномоченного лица) работу на выделенном в установленном порядке участке другого
работодателя, расследуется комиссией, образованной работодателем, производящим эту работу,
с обязательным участием представителя работодателя, на территории которого она
проводилась.
4.7. Несчастный случай, происшедший с работником при выполнении работы по
совместительству, расследуется и учитывается по месту работы по совместительству. В этом
случае работодатель (уполномоченное лицо), проводивший расследование, с письменного
согласия работника может информировать о результатах расследования работодателя по месту
основной работы пострадавшего.
4.8. Расследование несчастного случая, происшедшего в результате катастрофы, аварии или
иного повреждения транспортного средства, проводится комиссией, образуемой и
возглавляемой работодателем (его представителем), с обязательным использованием
материалов расследования катастрофы, аварии или иного повреждения транспортного средства,
проведенного соответствующим органом исполнительной власти, осуществляющим контроль
(надзор) в установленной сфере деятельности, органами дознания, органами следствия и
владельцем транспортного средства.
4.9. Каждый пострадавший, а также его законный представитель или иное доверенное лицо
имеют право на личное участие в расследовании несчастного случая, происшедшего с
пострадавшим.
4.10. По требованию пострадавшего или в случае смерти пострадавшего по требованию лиц,
состоявших на иждивении пострадавшего, либо лиц, состоявших с ним в близком родстве или
свойстве, в расследовании несчастного случая может также принимать участие их законный
представитель или иное доверенное лицо. В случае, когда законный представитель или иное
доверенное лицо не участвует в расследовании, работодатель (уполномоченное лицо) либо
председатель комиссии обязан по требованию законного представителя или иного доверенного
лица ознакомить его с материалами расследования.

4.11. При групповом несчастном случае с числом погибших пять человек и более состав
комиссии включаются также представители государственной инспекции труда и Городского
комитета профсоюза работников народного образования и науки г. Асино.
Возглавляет комиссию руководитель государственной инспекции труда - главный
государственный инспектор труда соответствующей государственной инспекции труда или его
заместитель по охране труда.
5. Сроки и порядок расследования несчастных случаев
5.1. Расследование несчастного случая (в том числе группового), в результате которого один
или несколько пострадавших получили легкие повреждения здоровья, проводится комиссией в
течение 3 дней.
5.2. Расследование несчастного случая (в том числе группового), в результате которого один
или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастного
случая (в том числе группового) со смертельным исходом проводится комиссией в течение 15
дней.
5.3. Несчастный случай, о котором не было своевременно сообщено директору организации или
в результате которого нетрудоспособность наступила не сразу, расследуется комиссией по
заявлению пострадавшего или его доверенного лица в течение месяца со дня поступления
указанного заявления.
5.4. При необходимости проведения дополнительной проверки обстоятельств несчастного
случая, получения соответствующих медицинских и иных заключений указанные сроки могут
быть продлены председателем комиссии, но не более чем на 15 дней.
Если завершить расследование несчастного случая в установленные сроки не представляется
возможным в связи с необходимостью рассмотрения его обстоятельств в организациях,
осуществляющих экспертизу, органах дознания, органах следствия или в суде, то решение о
продлении срока расследования несчастного случая принимается по согласованию с этими
организациями, органами либо с учетом принятых ими решений.
Продление сроков в обязательном порядке утверждается приказом директора МАОУДО ЦТДМ.
5.5. При расследовании каждого несчастного случая комиссия выявляет и опрашивает
очевидцев происшествия, лиц, допустивших нарушения требований охраны труда, получает
необходимую информацию от работников и по возможности объяснения от пострадавшего.
5.6. По требованию комиссии в необходимых для проведения расследования случаях МАОУДО
ЦДДМ за счет собственных средств обеспечивает:
- выполнение технических расчетов, проведение лабораторных исследований, испытаний,
других экспертных работ и привлечение в этих целях специалистов-экспертов;
- фотографирование и (или) видеосъемку места происшествия и поврежденных объектов,
составление планов, эскизов, схем;
- предоставление транспорта, служебного помещения, средств связи, специальной одежды,
специальной обуви и других средств индивидуальной защиты.
5.7. Материалы расследования несчастного случая включают:
- приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая;
- сообщение о несчастном случае в установленной форме;
- планы, эскизы, схемы, протокол осмотра места происшествия (приложение № 2 к
Положению), а при необходимости – фото- и видеоматериалы;
- документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и вредных
производственных факторов;
- копии должностных инструкций, инструкций по охране труда;
- выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и протоколов проверки
знания пострадавшими требований охраны труда;
- протоколы опросов очевидцев несчастного случая и должностных лиц (приложение № 3 к
Положению), объяснения пострадавших;
- экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов, лабораторных
исследований и испытаний;
- медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения, причиненного
здоровью пострадавшего, или причине его смерти, нахождении пострадавшего в момент

несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического
опьянения;
- копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной одежды,
специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в соответствии с действующими
нормами;
- выписки из ранее выданных МАОУДО ЦТДМ и касающихся предмета расследования
предписаний государственных инспекторов труда и должностных лиц территориального органа
соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по
государственному надзору в установленной сфере деятельности (если несчастный случай
произошел в организации или на объекте, подконтрольных этому органу), а также выписки из
представлений профсоюзных инспекторов труда об устранении выявленных нарушений
требований охраны труда; приказ о продлении сроков расследования в случаях, указанных в
п.5.4. настоящего Положения;
- акт о несчастном случае на производстве (приложение № 4 к Положению) / акт о
расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного
случая со смертельным исходом) (приложение № 5 к Положению);
- сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
(приложение № 6 к Положению); приказ о завершении расследования;
- другие документы по усмотрению комиссии.
5.8. Конкретный перечень материалов расследования определяется председателем комиссии в
зависимости от характера и обстоятельств несчастного случая.
5.9. На основании собранных материалов расследования комиссия устанавливает
обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения
требований охраны труда, вырабатывает предложения по устранению выявленных нарушений,
причин несчастного случая и предупреждению аналогичных несчастных случаев, определяет,
были ли действия (бездействие) пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены
трудовыми отношениями с работодателем либо участием в его производственной деятельности,
в необходимых случаях решает вопрос о том, кто осуществляет учет несчастного случая,
квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный
случай, не связанный с производством.
5.10. Расследуются в установленном порядке и по решению комиссии в зависимости от
конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как несчастные случаи, не связанные с
производством:
- смерть вследствие общего заболевания или самоубийства, подтвержденная в установленном
порядке соответственно медицинской организацией, органами следствия или судом;
- смерть или повреждение здоровья, единственной причиной которых явилось, по заключению
медицинской организации, алкогольное, наркотическое или иное токсическое опьянение
(отравление) пострадавшего, не связанное с нарушениями технологического процесса;
- несчастный случай, происшедший при совершении пострадавшим действий (бездействия),
квалифицированных правоохранительными органами как уголовно наказуемое деяние;
- несчастный случай, происшедший при следовании на работу пешком в обычном порядке, без
особого распоряжения работодателя.
6. Порядок оформления материалов расследования несчастных случаев
6.1. По каждому несчастному случаю, квалифицированному по результатам расследования как
несчастный случай на производстве и повлекшему за собой необходимость перевода
пострадавшего в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке,
установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации, на другую работу, потерю им трудоспособности на срок не менее
одного дня либо смерть пострадавшего, оформляется акт о несчастном случае на производстве
по установленной форме Н-1 в трех экземплярах, обладающих равной юридической силой.
6.2. При групповом несчастном случае на производстве акт о несчастном случае на
производстве составляется на каждого пострадавшего отдельно.
6.3. В акте о несчастном случае на производстве должны быть подробно изложены
обстоятельства и причины несчастного случая, а также указаны лица, допустившие нарушения

требований охраны труда. В случае установления факта грубой неосторожности
застрахованного, содействовавшей возникновению вреда или увеличению вреда, причиненного
его здоровью, в акте указывается степень вины застрахованного в процентах, установленная по
результатам расследования несчастного случая.
6.4. После завершения расследования акт формы Н-1 подписывается всеми лицами,
проводившими расследование, утверждается директором Центра и заверяется печатью.
6.5. Организация в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая
обязан выдать один экземпляр утвержденного акта пострадавшему (его законному
представителю или иному доверенному лицу). При несчастном случае со смертельным исходом
– лицам, состоявшим на иждивении погибшего, либо лицам, состоявшим с ним в близком
родстве или свойстве (их законному представителю или иному доверенному лицу), по их
требованию.
Второй экземпляр направляется в Фонд социального страхования.
Третий экземпляр указанного акта вместе с материалами расследования хранится в течение 45
лет.
6.6. При несчастном случае, происшедшем с лицом, направленным для выполнения работы к
другому работодателю и участвовавшим в его производственной деятельности, работодатель
(уполномоченное лицо), у которого произошел несчастный случай, направляет копию акта о
несчастном случае на производстве и копии материалов расследования по месту основной
работы пострадавшего.
6.7. По результатам расследования несчастного случая, квалифицированного как несчастный
случай, не связанный с производством, в том числе группового несчастного случая, тяжелого
несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом, комиссия составляет акт
о расследовании соответствующего несчастного случая по установленной форме в двух
экземплярах, обладающих равной юридической силой, которые подписываются всеми лицами,
проводившими расследование.
6.8. Результаты расследования несчастного случая на производстве рассматриваются
директором Центра либо уполномоченным лицом с участием выборного органа первичной
профсоюзной организации для принятия мер, направленных на предупреждение несчастных
случаев на производстве.
7. Порядок регистрации и учёта несчастных случаев на производстве
7.1. Каждый оформленный в установленном порядке несчастный случай на производстве
регистрируется в журнале регистрации несчастных случаев на производстве по установленной
форме (приложение № 7 к Положению).
7.2. Один экземпляр акта о расследовании группового несчастного случая на производстве,
тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со
смертельным исходом вместе с копиями материалов расследования, включая копии актов о
несчастном случае на производстве по форме Н-1 на каждого пострадавшего, председателем
комиссии в трехдневный срок после представления директору организации направляется в
прокуратуру, в которую сообщалось о данном несчастном случае. Второй экземпляр указанного
акта вместе с материалами расследования хранится в течение 45 лет в МАОУДО ЦТДМ.
Копии указанного акта вместе с копиями материалов расследования направляются в:
- Управление образования Администрации Асиновского район;
- Управление по труду, охране труда и трудовым ресурсам Администрации Асиновского
района;
- Фонд социального страхования.
7.3. По окончании периода временной нетрудоспособности пострадавшего директор МАОУДО
ЦТДМ направляет в Управление образования Администрации Асиновского района сообщение
по установленной форме о последствиях несчастного случая на производстве и мерах,
принятых в целях предупреждения несчастных случаев на производстве (приложение № 7 к
Положению).

8. Рассмотрение разногласий по вопросам расследования, оформления
и учета несчастных случаев
9.1. Разногласия по вопросам расследования, оформления и учета несчастных случаев,
непризнания работодателем (его представителем) факта несчастного случая, отказа в
проведении расследования несчастного случая и составлении соответствующего акта,
несогласия пострадавшего (его законного представителя или иного доверенного лица), а при
несчастных случаях со смертельным исходом - лиц, состоявших на иждивении погибшего в
результате несчастного случая, либо лиц, состоявших с ним в близком родстве или свойстве (их
законного представителя или иного доверенного лица), с содержанием акта о несчастном
случае рассматриваются государственной инспекцией труда в Асиновсвком районе, решения
которой могут быть обжалованы в суде. В этих случаях подача жалобы не является основанием
для невыполнения работодателем (его представителем) решений государственного инспектора
труда.
Приложение № 1
Форма 1
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*
1.

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,
телефон, факс)

2.

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.
4.

(число пострадавших, в том числе погибших)
(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия
/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого
пострадавшего отдельно)

5.

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/
- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)

7.

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и
организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону,
факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в
соответствии с установленной классификацией.
Приложение № 2

ПРОТОКОЛ

осмотра места происшествия
«
(место составления)

Осмотр начат
в
Осмотр окончен в

ч
ч

»

20

г.

мин
мин
(должность следователя (дознавателя),

,
классный чин или звание, фамилия, инициалы)

получив сообщение

(от кого, о чем)

,
прибыл
(куда)

и в присутствии понятых:
1.
(фамилия, имя, отчество
и место жительства понятого)

2.
(фамилия, имя, отчество

с участием

и место жительства понятого)
(процессуальное положение, фамилия, имя, отчество каждого лица,
участвовавшего в следственном действии, а в необходимых случаях
его адрес и другие данные о его личности)

в соответствии со ст. 164, 176 и частями первой-четвертой и шестой ст. 177 УПК РФ
произвел осмотр
(чего)

Перед началом осмотра участвующим лицам разъяснены их права, ответственность, а также
порядок производства осмотра места происшествия.
Понятым, кроме того, до начала осмотра разъяснены их права, обязанности и ответственность,
предусмотренные ст. 60 УПК РФ.
(подпись понятого)
(подпись понятого)

Специалисту (эксперту)
(фамилия, имя, отчество)

разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 58 (57) УПК РФ.
(подпись специалиста (эксперта)

(подпись понятого)

Лица,

участвующие в

(подпись понятого)

следственном

действии,

были заранее предупреждены

о применении при производстве следственного действия технических средств
(каких именно
и кем именно)

Осмотр производился в условиях
(погода, освещенность)

Осмотром установлено:
(что именно, описываются процессуальные действия
в том порядке, в каком они производились, выявленные при их производстве существенные
для данного дела обстоятельства, а также излагаются заявления (пояснения) лиц, участвовавших
в следственном действии; технические средства, примененные в ходе производства следственного
действия, условия и порядок их использования, объекты, к которым эти средства были
применены, и полученные результаты)

(подпись понятого)

(подпись понятого)

(подпись понятого)

(подпись понятого)

В ходе осмотра проводилась
(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

При производстве следственного действия изъяты
(перечень изъятых
предметов с указанием их индивидуальных признаков и особенностей, способа
упаковки, опечатывания (какой печатью) и отметки о заверении подписями следователя,
понятых и других лиц, участвующих в следственном действии, куда предметы
направлены после изъятия или место их последующего хранения)

Все обнаруженное и изъятое при производстве следственного действия предъявлено
понятым и другим участникам следственного действия.
К протоколу прилагаются
(фотографические негативы и снимки,
киноленты, диапозитивы, фонограммы, кассеты видеозаписи, носители компьютерной информации,
чертежи, планы, схемы, слепки и оттиски следов, выполненные при производстве следственного действия)

(подпись понятого)

(подпись понятого)

Протокол предъявлен для ознакомления всем лицам, участвовавшим в следственном
действии. При этом указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению
в протокол оговоренные и удостоверенные подписями этих лиц замечания о его дополнении

и уточнении. Ознакомившись с протоколом путем
(личного прочтения

участники

следственного

или оглашения протокола следователем (дознавателем)

действия

сделали следующие замечания о его дополнении

и уточнении
(указываются процессуальное положение, фамилия и инициалы участника следственного действия
и сделанные им дополнения и уточнения к содержанию протокола)

Понятые:
(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Специалист (эксперт)

Иные участвующие лица:

Настоящий протокол составлен в соответствии со ст. 166 и 167 УПК РФ.
Следователь (дознаватель)
(подпись)

Приложение № 3
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
__________________
«_____» _____________ 20____ г.
(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ___ мин
Опрос окончен в ___ час ___ мин

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной
приказом ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

от «___» _____________ 20__г. № ___
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ____________________________________________________произведен опрос
(указать место проведения опроса
)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица
организации):
(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
2) дата рождения _______________________________________________________________
3) место рождения ______________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________________
телефон _______________________________________________________________________
5) гражданство _________________________________________________________________
6) образование _________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________________________
8) место работы или учебы _______________________________________________________
9) профессия, должность _________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________
________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

__________________________________________________________________________________
опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________
(каких именно,

________________________________________________________________________________
кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___» _____________ 20__г.
_____________________________________________________, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

________________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ___________
________________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления ________________________ Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

________________________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу __________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Протокол составлен ______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Оформление материалов расследования несчастного случая проводится в соответствии с
требованиями постановления Минтруда РФ № 73 от 24.10.2002г. «Об утверждении форм
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и
Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях». Документы хранятся в службе охраны труда 45 лет. Основание - ст.
227-231 ТК РФ.
Приложение № 4
ОБРАЗЕЦ заполнения
Форма Н-1
Один экземпляр
направляется
пострадавшему или
его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор ООО «Пример»
Иванов И.И.
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
“ 28 ” июня
200 8 г.
Печать
АКТ № 1
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая 06 июня 2008 г. в 20 час 15 мин
Количество полных часов от начала работы –7 часов.

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
Общество с ограниченной ответственностью «Пример».
683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1. ОКВЭД 20.3
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя
физического лица)

Наименование структурного подразделения деревообрабатывающий цех

3. Организация, направившая работника нет
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Ложкин А.А.- заместитель ген.директора;
Члены комиссии: Вилкин Б.Б. - Инспектор отдела кадров
Ножкин В.В.- Столяр-станочник
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Пузырев Виктор Николаевич
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 10 января 1975 года
профессиональный статус наемный работник
профессия (должность) столяр-станочник
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 7лет 8 месяцев
,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 9 месяцев

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж не проводился
(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте:

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
не проводился
Стажировка: с “
не проводилась

(число, месяц, год)

”

г. по “

20

”

20

г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с “
не проводилось

”

20

г. по “

”

20

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай не проводилась
(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

г.

Несчастный случай произошел в деревообрабатывающем цехе (далее – цех),
арендуемом по договору субаренды нежилого помещения № 11 от 15.03.2005 года
Обществом с Ограниченной Ответственностью «Пример» у ООО «Площадь» и
расположенном по адресу: г. Петропавловск-Камчатский, ул. Виноградная, 10.
Длина цеха – 15,9 м, ширина – 7,2 м.
В цехе установлен фуговальный станок (далее - станок), тип, марка, год выпуска и
организация-изготовитель станка не установлены. Фуговальный станок предназначен
для строгания пиломатериалов, зона обработки имеет режущий инструмент - ножевой
вал. Зона обработки станка оборудована исправным защитным устройством
(исключающим возможность травмирования), которое во время прохождения
обрабатываемого материала должно отводиться и открывать ножевой вал, а после
прохождения материала - возвращаться в исходное положение. Защитное устройство
принудительно заблокировано в открытом положении деревянным клином,
исключающим его нормальное функционирование.
В цехе имеется обрабатываемый материал – доски из сырой лиственницы в
количестве 31 шт., длиной - 2.0 м, шириной – 0,20 м, толщиной – 0.05 м (далее - доска).
Освещение рабочей зоны – искусственное, от электрических ламп.
Вентиляция рабочей зоны – естественная.
Основные вредные и опасные производственные факторы:
- подвижные части производственного оборудования (вращающийся ножевой вал);
- повышенный уровень шума на рабочем месте;
- повышенный уровень вибрации;
- физические перегрузки.
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
фуговальный станок, тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не
установлены.
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая
06 июня 2008 года столяр-станочник Пузырев Виктор Николаевич прибыл на рабочее
место в цех и в 11 час 20 мин приступил к работе. Генеральным директором Ивановым
И.И. ему было поручено изготовить по чертежам две деревянные двери. Днем к нему
подошел шлифовщик Петров С. и сказал, что у него закончилась обналичка. Поскольку
изготовление обналички входило в обязанности Пузырева В.Н., а днем он отлучался с
работы на несколько часов, то принял решение вечером задержаться на работе, чтобы
обстругать (профуговать) имеющиеся в цехе заготовки для обналички.
Выполнив порученную ей работу по изготовлению деревянных дверей, Пузырев В.Н.
вечером приступил к работе на станке и начал фуговать доску для обналички.
Обрабатывая очередную доску он положил её на станок и провел по режущему
инструменту один раз; решив, что этого недостаточно, он, приподняв один край доски,
потянул её обратно к себе. В тот момент, когда Пузырев В.Н.. начал, прижимая, опускать
край доски на станок, она выскользнула из его рук, которые по инерции пошли вниз, а
правая рука попала на режущий инструмент, которым и была причинена травма. В цехе
он был один и самостоятельно по телефону вызвал бригаду «Скорой медицинской
помощи».
В ходе расследования было установлено, что в процессе трудовой деятельности
Пузырев В.Н. для удобства в работе специально заблокировал деревянным клином
защитное устройство станка в открытом положении, исключающим его нормальное
функционирование, при этом осознавая резко возросшую травмоопасность.
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия воздействие вращающихся деталей

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
заключение о тяжести повреждения здоровья
Согласно медицинскому заключению № 133з от 08.05.2009 года, выданном МУЗ
«Городская больница № 2 г. Петропавловска-Камчатского» Пузыреву В.Н. был
установлен диагноз «Обширные скальпированные раны 2-5 пальцев правой кисти с
дефектом мягких тканей и сухожилий разгибателей. Открытые переломы ногтевых
фаланг 2-5 пальцев, средних фаланг 4-5 пальцев правой кисти. S 62.4», степень тяжести
повреждения здоровья отнесена к категории «легких».
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая нет
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины

Основная причина несчастного случая:
Неприменение средств коллективной защиты, что выразилось в принудительной
блокировке защитного ограждения режущего инструмента, исключающей его нормальное
функционирование, чем нарушено требование:
- п.п. 1.2.16, 1.2.18 «Правил по охране труда в лесозаготовительном,
деревообрабатывающем производствах и при проведении лесохозяйственных работ ПОТ
РМ 001 – 97», утв. Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от
21.03.1997 года № 15 (далее – «ПОТ РМ 001 – 97»).
Сопутствующие причины несчастного случая:
1) Недостатки в организации и проведении подготовки работника по охране труда,
выразившиеся в допущении Пузырева В.Н.. к выполнению столярных работ без обучения
по охране труда в виде вводного инструктажа, инструктажа со стажировкой на рабочем
месте и специального обучения с проверкой знаний требований охраны труда, чем
нарушены требования:
- п.п. 4.1, 7.1.1, ч. 1 п. 7.2.1 «Межгосударственного стандарта ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ
Организация обучения безопасности труда» утв. Постановлением Госстандарта СССР от
05.11.90 г. № 2797 (далее – «ГОСТ 12.0.004-90»)
- п. п. 2.1.1, ч. 1 п. 2.1.2, ч. 1 п. 2.1.4, «Порядка обучения по охране труда и проверки
знаний требований охраны труда работников организаций» утв. Постановлением
Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13.01.03 г. № 1/29» (далее – «Порядок обучения по
охране труда…»)
- п. 6.6, ч. 1 п. 6.7, ч. 1 п. 6.8, ч. 1 п. 6.9, ч. 1 п. 6.13 «ПОТ РМ 001 – 97»
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Генеральный директор Иванов И.И.:
Не обеспечил отстранение Пузырева В.Н. от работы, не прошедшего в установленном
порядке обучение и инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний
требований охраны труда, чем нарушил требования:
- абз. 3 ч. 1 ст. 76, абз. 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ;
- п. 7.16 «ПОТ РМ 001 – 97».
Столяр-станочник Пузырев В.Н.:
Не применил средства коллективной защиты, что выразилось в его действиях по
принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента,
исключающей его нормальное функционирование, чем нарушил требования:
- абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 2 ч. 1 ст. 214 Трудового кодекса РФ;
- абз. 3 п. 7.3 «ПОТ РМ 001 – 97».
Факт грубой неосторожности в действиях Пузырева В.Н. не установлен.

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
Общество с ограниченной ответственностью «Пример».
683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1.
(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Провести работникам ООО «Пример». внеплановый инструктаж по охране труда с
разбором материалов расследования несчастного случая - в срок до 30.06.2008 г.

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

Ложкин А.А.

(фамилии, инициалы, дата)

Вилкин Б.Б.
Ножкин В.В.
Приложение № 5
Форма 1
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование _________________________________________________несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «___» ______ 20__г. в _____ час ____ мин
__________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

__________________________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

_________________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
проведено в период с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

_________________________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

_________________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ___________________________________________________
(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

_________________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)

_________________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________________
(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии
или
(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_______________________
(число, месяц, год)
Стажировка с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
_________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.
_________________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай _______________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ______________
_________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________
_________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

_________________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

_________________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

_________________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_________________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины

_________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного
случая:
_________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

_________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

_________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

_________________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

_________________________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
_________________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

_________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

_________________________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

_________________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

_________________________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

_________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

_________________________________________________________________________________
несчастный случай)

_________________________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_________________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
(подписи)

(фамилии, инициалы)

_______
(дата)

Приложение № 6
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший _____________________________________
(дата несчастного случая)

с _________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) _____________________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего,

место работы: ______________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________________________
работодателя - физического лица и его регистрационные данные индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам

__________________________________________________________________________________
проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ___,
утвержденным "__" _________ 20__ г. _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность
III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
__________________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

__________________________________________________________________________________
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней.
Освобожден от работы с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на
другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на
производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на
производстве _________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов
и др.) ___________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
____________________________________________ руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
_________________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение
(в случае смерти пострадавшего) _____________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного
дела по факту несчастного случая на производстве ____________________________________
__________________________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

__________________________________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
__________________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

__________________________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

__________________________________________________________________________________
других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) _________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер ________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)

Дата
Приложение № 7
Форма № 9

Вид основного раздела журнала

Порядок заполнения журнала
На титульном листе заполняются следующие данные:

•
•
•

Личные данные работодателя – ФИО и регистрационные данные.
Наименование организации.
Дата начала ведения документа и его окончания.
Все страницы данного журнала уже прошнурованы и пронумерованы. Концы шнуровки
необходимо закрепить с помощью печати организации. На последнем листе вносится запись о
шнуровке, которая должна быть заверена подписью ответственного лица. Не забудьте вписать в
отдельную строку номер пломбы, которой опломбирован журнал.
Журнал должен находиться на каждом производстве. За его отсутствие предусматривается
административная ответственность, поскольку это нарушает правила охраны труда. Наказание
предполагается в виде штрафа. Наличие документа на предприятии проверяет инспектор ГИТ.
Случаи травматизма, которые произошли в течение года, должны быть из журнала внесены в
специальную форму. После чего она направляется в органы статистики. Это необходимо для
отслеживания динамики производственного травматизма. Предоставление недостоверной
информации или сокрытие несчастных случаев является административным правонарушением.
После окончания действия листа нетрудоспособности пострадавшего, предприятие должно
отправить в государственную инспекцию труда соответствующее сообщение по установленной
форме.